【案例要旨】

职工申请支付工伤保险待遇，社保经办机构以其与用人单位之间存在医疗费用垫付争议、未能提供用人单位盖章确认的申请资料为由决定不予核定报销，与工伤保险制度的立法精神不符，依法不予支持。

【案情及裁判】

原告：黄某

被告：江门市新会区社会保险基金管理局

第三人：广东某物业管理有限公司、广东某物业管理有限公司新会分公司

黄某是广东某物业管理有限公司新会分公司后勤服务员。2019年11月7日，黄某在工作时受伤，被认定为工伤，经鉴定为劳动功能障碍七级。2020年8月26日、12月15日，黄某两次向江门市新会区社会保险基金管理局（以下简称“新会区社保局”）申请享受一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食费和报销医疗费等工伤保险待遇，并提供了医疗费票据等作为申请材料。黄某确认在其申请报销的两笔住院医疗费（总计194592元）中，用人单位已支付部分费用95828.5元，但其与用人单位就该笔款项的垫付产生争议，双方未能就该次工伤医疗费报销款项划入的银行账户达成一致，故无法提交填写完整并由用人单位盖章确认的《工伤保险待遇申请表》、银行账号、垫付确认书等资料。新会区社保局审核认为，《工伤保险待遇申请表》为广东省统一文本格式，申请享受工伤医疗费待遇需用人单位在该表中盖章确认，而黄某未能提供该材料，故不予支付黄某该两笔住院医疗费用。黄某不服，诉至法院。

江门市江海区人民法院一审认为：黄某未提交填写完整并由用人单位盖章确认的《工伤保险待遇申请表》等资料系因为其与用人单位存在医疗费用垫付争议。《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》等法律法规并未规定将前述材料作为申请支付工伤保险待遇的必要前提条件。而且，《广东省工伤保险条例》还规定了“先行支付工伤保险待遇”及“由社会保险经办机构向用人单位追偿”等先行支付制度。工伤保险制度目的在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得及时医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复。如将工伤职工与用人单位之间存在医疗费用垫付争议而无法提供用人单位盖章确认的申请材料作为不予核定给付工伤保险待遇的理由，显然与工伤保险制度的立法精神不符。社保经办机构及时核定给付工伤保险待遇是其法定职责，相关垫付争议可另行通过法定途径进行主张及解决，该争议不属于涉及第三人责任的工伤医疗费及重复享受工伤保险待遇的法定先行处置事由，社保经办机构以此为由对工伤保险待遇不予核定，使得工伤职工的合法权益不能得到及时救济。法院经审查，对黄某申请支付的该两笔住院医疗费，除未纳入工伤保险目录的收费项目、非治疗涉案工伤部位、不符合《广东省工伤保险基金省级统筹业务经办规程》关于“医疗康复机构收费收据或发票原件”规定等部分费用不予支持外，其余部分费用予以支持。据此，判决：新会区社保局于30个工作日内履行从工伤保险基金中向黄某支付工伤保险待遇的医疗费用179377.76元款项的给付义务；驳回黄某的其他诉讼请求。一审判决后，各方当事人均未提起上诉。

【法官点评】

法律、法规未将提交用人单位盖章确认的相关申请材料作为给付工伤保险待遇的必要条件，本案社保经办机构对该申请材料的要求与工伤保险制度立法目的不符。人民法院在查明相关事实后直接判决确定应当给付的工伤保险待遇数额，实质化解相关争议，有力保障受伤职工及时获得工伤保险救济。判决后十五日内，行政机关已自觉履行判决确定的给付义务，原告专程向法院提交感谢信，案件取得较好的法律效果和社会效果。